农村合作医疗调查报告--产生问题的原因

（一）制度本身的原因

1、以家庭为单位参加新农合存在弊端

新农合医疗制度以一个家庭作为参与单位[4]。短时间来看，这样以每家每户为基本单位的参与制度是十分可行的。但是，从长远角度考虑，实行以家庭为单位的参合方式，强制性地把农村户口中非农业生产人员纳入了农村社会保障体系，增强了不正当的二元身份体系和二元经济形式，忽略了城市化的发展方向，这使得城市化的发展和农村社会保障体系的发展受到了极大的阻力。

2、医疗补偿策略存在缺陷

新农合制度的根本目的是解决农民因病致贫的问题，但是在实行过程中会发现新农合是有一些不合理的地方[5]。首先，把制度定位在以大病统筹为主，这无疑是放弃了对更多人的医疗保障，难以取得良好的效果。在现实生活里，绝大多数的农村居住者一般都是因为一些常见疾病或者慢性病而导致健康水平下降，一部分居民因为没有能力支付医疗费而逐渐积累成隐患。其次，因为新农合实行医疗费用报销制度，在费用报销上设立了一个很高的门槛，因而导致住院费用报销水平不高，农民不得不放弃治疗。这种状况不但会导致这部分人群无法受益，也会导致逆向转移支付。比较而言，能支付的起昂贵医疗费用的人能得到政府给予的部分医疗保障的机会增加了。这样形成了一个两极分化的局面：有经济实力的人不仅经济条件好还能得到保障，而经济实力薄弱的人不仅没有好的经济条件还无法得到保障。这种情况加剧了城乡医疗条件之间的不平等，同样也违背了社会保障制度缓解城乡不平等的基本准则。

另一方面，被纳入新农合目录的常规用药品种很少，给农民的临床治疗带来了不少的障碍，同时，农民获得的报销数额也很少。这样的制度设计存在着很大的不足，对农民产生不了吸引力，无法提升参合意愿。参合人员都以同样的比例进行报销，但费用只能在出院后凭票据报销，再加上审核程序繁琐，这样就导致了救助的低效率，像低保对象和特困群众等群体因为经济条件的限制，无法进行医疗费用的垫付，从而产生了不少放弃医治的现象。同时把医疗救助与大病救助划上等号，减少了救助对象，缩小了救助范围，尤其是一些慢性病患者长期门诊医治，但是治疗费用却无法报销。

（二）对新型农村合作医疗的宣传不到位

新型农村合作医疗的服务对象是农民，而农民能否自愿参保，主要取决于新农合是否会真正给农民带来实惠，农民们都有自己的小算盘，只有让他们享受到真正的好处，才能对该政策产生信任感[6]。所以我们要在思想上改变农民对新农合的认识，让农民充分了解到参合的重要性，这是当下各级政府面临的一项重要工作。当下的宣传存在着一些不足，只是千篇一律地宣扬参加新农合给农民带来的诸多利益。这种宣传方式没有让农民真正了解这项医疗制度的意义[7]。要想获得良好的宣传效果，就要对未参加新农合或还在犹豫的农民进行实地的走访，认真调查，摸清其中的原因，而不应将宣传流于形式。许多农民并不了解新农合，他们只看到眼前利益，觉得自己的身体还很健康，那么生病住院的机率很低，因此，花这个钱就是一种浪费。还有一部分农民认为，自己以前交过义务教育保证金，而到最后却被政府全部拿走了，并没有用在自己的身上，现在政府又编出这个借口来收费。在宣传的时候，对理赔标准没有给予清楚的说明，以致于他们在报销时，才知道很多项目无法报销，从而产生被欺骗感，对该项工作的推进起到了严重的阻碍作用。

（三）资金筹集困难

一是资金筹集难度大。当下，我国新农合个人筹资方式为每年在固定时间内到每个农民家中进行费用的收取。因为我国疆土面积广阔，群众居住较分散，尤其是西部地区，信息交流困难，加上农村是劳务输出的集中地，数据显示，2014 年，我国有 1 亿多农民进城打工，为了收集这部分人的费用，工作人员往往采用电话通知的方式，这种收取方式给工作人员增添了麻烦。为了减少矛盾，提高参合率，获得各级财政部门的补助资金，很多地方都是由基层干部暂且代为支付的。

二是资金筹集成本高。从各级政府各部门对农民进行参保动员，到上门收取费用，加上各类材料的印发、建立账户等多个环节，消耗了大量的人力和财力。根据计算，成功动员一名农民参合，成本就需要 5 元左右。

（四）缺乏科学的管理机制

一是管办不分难以履行职责。在很多乡镇都是实行的管办一体，新型农村合作医疗办公室都是设立在乡镇的卫生服务站，经办审核人员的工资也是由卫生站发放的，这样就导致了职责不清，难以正确履行其监管职能。

二是管理经费无法得到保障。由于新型农村合作医疗这一新型保障体制还没有深入民心，大多数人还只是处于观望状态，这就导致此项工作无法顺利开展，因此工作经费也就更加紧张起来。

三是网络监管还没有跟上。就现阶段而言，网络监管机制还不是太成熟，没有建立起一个统一的网络信息平台。

四是药品价格难以监管。目前，乡镇卫生服务站主要从外部购进所需药品，药品进价较高，而且在不同地区和不同级别的医疗机构当中，同一种药品售价也有较大的差异，很多药品高于零售药房的售价，给群众留下这些医疗机构药价虚高的印象，也损害了这些参合农民的利益。

（五）农村医疗条件落后

1、农村基础设施简陋

长期以来，我国农村地区经济发展缓慢，各类公共资金短缺，乡镇医疗机构的

医疗设备老旧，加之使用较少，无法提升农村的医疗水平，给农民看病带来不便，基层医疗发展迟缓。虽然有些地区因为试点工作的开展，基础医疗机构的收入增加了，情况有所好转，但在贫困地区，基层医疗定点单位的各项条件差，基础设施建设落后，医疗水平很低，看病依然是依靠“听诊器、血压计和体温计”，甚至连最普通的的 X 光机和

B 超机都没有，严重影响了诊断的准确性和病患的治疗效果。虽然经过几年的发展，设备破损状况有所改善，但设备老化的情况仍然存在，导致卫生部门收入减少，没有足够的资金对设备、医疗资源进行更新和维护，进而加剧了设备的老化程度，形成了一个恶性循环，影响着医疗服务质量，阻碍着新型农村合作医疗工作的推广[8]。而且收集的有关农民身体素质的信息存在许多不对称的情况，这也造成了农民在看病时的许多不便。

2、卫生资源的布局和结构不合理

由于我国政府长期忽视农村建设，造成我国卫生资源配置严重向城市倾斜的情况[9]。国家很少对农村地区进行基础建设，资源配置更加缺乏。尤其表现在医疗卫生方面，基层卫生机构服务水平极低，甚至存在着不少缺医少药的情况。有的地区为了改善这种情况，加大资金投入，建设基层医疗机构，但由于各方面的原因，反而造成了资源闲置和浪费的情况。在乡镇一级，只有医疗条件比较差的卫生院，没有其他卫生机构，有些偏远ft区农村甚至连计划生育指导站也没有。很多农民生了病因为基层医疗水平太低，只能前往城市就医，为此付出更高的费用，城市的大医院收入飞速提升，医疗资源配置比例提高，如此又一个恶性循环形成，乡镇卫生机构更加难以发展。

根据江苏省 2015 年的统计数据，在全省的村级卫生所中，只有约 4 成的医生有着正式的执业资格证。而且这些证件还是在国家出台执业助理医师资格统一考试制度前取得的。他们大多学历不高，技术和能力都不符合国家对执业助理医师的职业要求。再加上执业助理医师考试是全国统一试卷，乡村医生要与医学院校毕业生同场考试， 确实有失公平，考试的内容也脱离了村级卫生所医疗工作的实际内容。根据统计，2015 年，管理部门将乡镇卫生院的医务人员的学历划分为四个档次：本科生，约占 3%；专科生，约占 28%；培训生，约占 12%；中专生，约占 57%。由此可见，高学历人员极少，而且多为缺乏实践经验的年轻人。整体医疗水平较低，无法满足农民的看病需求，直接影响着农民的参保积极性[10]。