农村家庭养老基本情况调查问卷

　　　您好！为了解您所在家庭老人养老的基本情况，以探讨农村家庭养老中存在的问题，特开展本次问卷调查活动。希望得到您的支持和协助，请您在百忙之中抽出一点时间填写这份问卷，衷心感谢您的支持和协助！

您的性别为？

   A、男     B、女

您的年龄        

3、请问您的受教育程度是？

   A、文盲   B、半文盲（识一些字但没上过学）   C、小学       D、初中   

   E、高中及以上

您目前的婚姻状况是？

   A、未婚   B、在婚   C、丧偶   D、离异

5、您目前的身体状况怎样？

   A、很健康   B、身体状况一般   C、身体状况很差，经常生病

   D、重病缠身，难以自理

6、您所在家庭的人均月收入是？

   A、1000元及以下   B、1001—2000元   C、2001—3000元   D、3001元以上

7、您的子女数是？

   A、无子女   B、一个   B、两个   C、三个   D、三个以上

8、您所在家庭中家庭成员间的关系是？

   A、很融洽   B、一般   C、不太好，很难交流   D、关系很僵，基本不交流

   E、经常大吵大闹

9、您主要的经济来源是靠？

   A、务农   B、自己打工   C、子女提供   D、社会养老保障提供   

   E、其他       （请注明）

10、您平均每月的生活支出是？

   A、200元及以下   B、201—300元   C、301—400元   D、401—500元

   E、501元以上 

11、您觉得自己目前的经济状况如何？

   A、很宽裕   B、比较宽裕   C、一般   D、比较困难   E、很困难

   F、不知道

12、您目前的消费主要集中在哪些方面？（可多选）

   A、食品   B、就医   C、药品   D、休闲娱乐     E、健身   

   F、其他       （请注明）

13、您现在家庭生活状况是？

   A、子女很孝顺，和子女生活在一起   B、和子女相处不顺，和老伴一起生活

   C、无配偶、无子女，自己一个人生活   D、其他       （请注明）

14、您在家里的日常生活主要靠谁来照顾？

   A、子女   B、老伴   C、亲戚    D、自理    E、邻居 

15、您的自理情况是？

   A、完全不能自理   B、部分不能自理   C、完全能自理

16、您对自己的养老问题担心吗？

   A、子女很孝顺，不担心   B、和子女关系一般，自己收入有限，有些担心

   C、自己无收入和积蓄，很是担心   D、无依无靠，不知道怎么解决养老问题

17、您对目前的生活状况满意吗？

   A、很满意   B、比较满意   C、一般   D、不太满意   E、不满意

18、您的子女多久来看您一次？

   A、每天   B、一周   C、一个月   D、半年   E、一年

19、您的子女会与您谈心吗？

   A、会且经常谈心   B、偶尔会   C、几乎不会   D、从来不会

20、您经常觉得自己孤独吗？

   A、不觉得   B、不太觉得   C、有时觉得   D、经常觉得

   E、不清楚

21、您平常主要的娱乐方式是？

   A、聊天   B、打麻将  C、看电视   D、下棋   E其他       （请注明）

22、您平常主要的交往对象是？

   A、老伴   B、子女   C、亲戚   D、邻居   E、其他       （请注明）

谢谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！