亲爱的同学：

你好！

你好，如果你的父母包括父亲或母亲一人在外面打工。请你如实回答下面的问题。如果你的父母双亲都在你身边,下面的问卷就不必做,你就可以交回问卷了。本调查有部分题目是需要你在（）上直接填写的,有部分题目提供选择答案,请你从中选择一个填在括号里。请不要漏掉任何问题,谢谢你的合作。您的回答对我们至关重要，调查数据将作为科学研究的依据。所有答案无正确错误之分，您只需按情况填写。此问卷以无记名形式进行，不会对您有任何影响，请尽量由孩子家长进行填写，我们将对调查内容严格保密。

十分感谢您的支持和合作!

1、你的年龄（ ）、性别（ ）你父亲年龄（ ）,母亲的年龄（ ）

2、家里有哪些人在外面打工( )

A、父亲一人、B 母亲一人、C 父母亲两人

3、你父亲或母亲出去打工时,你多大( )

A、3 岁以下 B 3-6 岁 C 6-10 岁 D 10 岁以上 E 不清楚

4、你父亲的文化程度（ ）

A、没有上过学 B 小学 C 初中 D 高中或中专 E 大专及其以上

5、你母亲的文化程度（ ）

A、没有上过学 B 小学 C 初中 D 高中或中专 E 大专及其以上

6、你现在是和谁监护人或抚养人生活在一起（ ）

A、母亲 B 父亲 C 爷爷奶奶或外公外婆 D 其他亲戚如舅舅、姨妈、伯父等 E 独自生活

7、和你生活在一起的监护人临时抚养人的知识水平为（ ）

A、没有上过学 B 小学 C 初中 D 高中或中专 E 大专及其以上

8、和你生活在一起的监护人临时抚养人的年龄是（ ）

A 20 岁以下 B 20 一 30 岁 C 30 一 40 岁 D 40 一 50 岁 E 50 一 60 岁

F 60 岁以上

9、和你生活在一起家庭成员中是否有兄弟姐妹包括堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹或其他小孩（ ）

A 有 B 没有

10、你的父亲、母亲或父母亲在外打工的时间有多长( )

A 一年以内 B 一到三年 C 三到五年 D 五年以上

11、你的父亲或母亲或父母亲多久回家一次

A 3 个月以内 B 四个月到半年 C 七个月到一年 D 一年以上

12、你多久和父母联系一次( )

A 一周一次 B 一月一次 C 不定时联系 D 很少联系

13、你现在的学习成绩在班级中所处的水平是( )

A 优秀 B 良好C 中等 D 较差

14、和你生活在一起的家人或监护人经常与你沟通吗( )

A 经常B 偶尔有 C 基本没有D 不知道

下面有一些了解你目前心理感受的问题需要你回答，答案无正确与错误之分，就你的个人情况及感受如实填写，请在符合你实际情况的数字上画圈。

谢谢参与！

总是 经常 偶尔 有时 从不

1.我找不到人谈话 1 2 3 4 5

2.我不容易交上朋友 1 2 3 4 5

3.我感到孤独 1 2 3 4 5

4.我很难让别的同学喜欢我 1 2 3 4 5

5.没有什么人和我一起玩 1 2 3 4 5

6.我感到别人不愿和我一起玩 1 2 3 4 5

7.当我需要帮助时没有人会帮助我 1 2 3 4 5

8.我总是孤单一人 1 2 3 4 5

9.我没有任何朋友 1 2 3 4 5

10.我在学校容易交上新朋友 1 2 3 4 5

11.我与别的朋友相处很好 1 2 3 4 5

12.班里同学都喜欢我 1 2 3 4 5

13.我喜欢学校 1 2 3 4 5

14.我有很多朋友 1 2 3 4 5

15.我对我目前在学校的情况很满意 1 2 3 4 5