随着老龄化趋势的不断加强和人们思想观念的改变，农村的家庭养老面临巨大挑战，老人的养老问题成为社会的焦点问题。长久以来，家庭养老是我国农村养老的主要模式，这与农村的经济水平、风俗习惯、文化习俗密切相关。随着现代社会的快速发展，家庭的养老功能逐年弱化，老年人的经济供养、精神状况等受到了严重影响。本文采用问卷调查法、非结构式访谈法等方法，抽样调查了部分 X 村老年人的养老状况，总结出 X 村家庭养老的现状与其所存在的问题。

尊敬的村民：

您好！我是XX学院的学生。这份问卷的目的在于了解 X 村家庭养老的现状及其存在的问题，为论文写作提供调查资料。本次调查用不记名形式，所有回答只用于统计分析，不做其他用途。感谢您的配合！祝您和您的家人身体健康，生活愉快！(请在您认为符合您自己状况的选项上打√)

1.您的性别是

A.男 B.女

2.您目前的婚姻状况是：

A.未婚 B.已婚 C.离异 D.再婚 E.丧偶

3.您的文化程度是

A.文盲 B.小学 C.初中 D.高中及以上

4.您的子女有

A.1 个 B.2-5 个 C.5 个以上 D.无子女

5.您目前和谁一起生活？

A.儿子 B.2-5 个 C.5 个以上 D.无子女

6.您主要的经济来源是

A.农业收入 B.外出打工 C.子女的赡养费 D.政府补贴 E.其他

7.您目前的居住方式

A.独居 B.配偶居住 C.与子女共同居住 D.其他

8.您目前的身体状况怎么样？

A.能自理且能进行体力劳动 B.能自理但不能进行体力劳动 C.不能自理

9.您目前的养老类型是

A.自养 B.儿子养老 C.女儿养老 D.儿女共同养老 E.其他

10.您觉得子女对自己的关心吗

A.非常关心 B.比较关心 C.不关心

10.您的医疗费用的支付状况是（多选题）

A.个人 B.子女 C.新农合 D.医疗保险 E.其他

10.您支持子女外出打工吗？

A.支持 B.不支持 C.无所谓

11. 您每月收入是否能够满足您基本生活需要吗？

A.完全满足 B.基本满足 C.不满足

12.平常生活中，您会觉得寂寞吗？

A.经常觉得寂寞 B.偶尔觉得寂寞 C.不感到寂寞

13.假如遇到麻烦，您通常情况下会选择先跟谁说？

A.儿子 B.女儿 C.老伴 D.亲戚 E.其他

14.在平时生活中，子女和您的沟通交流情况是

A.经常交流 B.偶尔交流 C.几乎不交流

15.您认为最适合自己的养老方式是

A.养老院养老 B.家庭养老 C.老年公寓 D.社区养老