摘要：近年来我国保险行业发展迅速，对保险公司及医疗理赔管控问题已逐渐成为民生问题。同时，我国医疗保险理赔制度管理体系也相对薄弱，不断发生的医疗理赔纠纷使对如何管控医疗理赔，改善民生的研究势在必行。

本文建立在对我国医疗保险理赔现状进行分析的背景下，叙述了我国现阶段医疗保险理赔存在的问题，并提出对策建议来改善医疗理赔乱象。

关键词：医疗理赔  风险管控  未合理理赔  理赔原则

目录

摘要

Abstract

1 引言-1

2 医疗保险的相关理论-1

2.1医疗保险概念和基本特征-1

2.2医疗保险的起源-2

2.3医疗保险的分类-2

2.3.1商业医疗保险-2

2.3.2津贴给付型保险-2

3保险理赔及其相关介绍-3

3.1保险理赔的基本概念-3

3.2理赔方式-3

3.3理赔时效-3

3.4理赔原则-4

3.4.1 一切以合同为准-4

3.4.2 近因原则-4

3.4.3 因果关系判定原则-4

4我国医疗理赔存在的问题-5

4.1法律制度缺位严重-5

4.1.1保险人主体虚化-5

4.1.2法律上的关系十分模糊-5

4.1.3上位法不明-6

4.2监管机制失范-6

5医疗保险理赔案例分析-6

5.1案例描述-6

5.2案例问题简析-7

6优化我国医疗保险理赔的对策建议-7

6.1严格理赔程序，把好录后关口-7

6.2加强保险行业公司内部保险代理人的防御意识-7

6.3发展理赔鉴定方面的相关机构-8

6.4必须加强法制建设，增强检查，执法以及司法监督的力度-8

6.5要提高上访人员的自身素质-8

7结论-9

参考文献-10

致谢-11